事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E2F475E5A5BF02
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線治療中であり、照射後に看護師面談を行った。安全情報欄に「ボルタレン:禁忌」と入力されていたが、疼痛コント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023ADFD79A63E565
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸周囲リンパ節腫脹で入院していた患者。入院中内服D管理であった。退院当日であり、退院時処方で頓服薬があること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05ADF884467BED62
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当看護師とパートナーの看護師が持続血糖測定器を患者に装着する際、装着後の機械が正しく作動しているか否かの点検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061EA46D75911FE6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム1 500mL+KCL20mEq点滴中の患者に、前後生食フラッシュなしでアレビアチン+生食を側管から同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C94C6E77876C38
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は前胸部からオキファストを持続で皮下注、上腕静脈から高カロリー輸液を施行して2本のチューブは寝衣の襟元から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087E8695A29BAF7F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
B型肝炎ウイルスの母子感染予防のため、新生児にヘブスブリンとビームゲンの処方があった。医師2人と新人助産師が患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08983D8B971B7C93
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A25EFDBE56B653
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病のある患者に昼の血糖測定を行った結果、インスリン投与が必要な血糖値であることを指示簿指示にて確認した。混...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09637E2A49D02EB3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の退院時に臨時処方でワセリンが処方されていることに気づかず、退院処方のみを渡し患者は退院した。退院後に渡し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EF9DD0549CEE1D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時頃点滴の返納処理のため定期注射薬カート確認。 10時分のセフトリアキソンNa1g+NS50mLがカート内...