事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
354件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004C603F1F0345D9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時以降絶食、翌7時半より絶飲食となっており、9時半より手術予定であった。 手術前に、頭痛があったとのことで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0069A647AB6A1D21
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬時に残数が多くあり、前日朝食後薬のアロマシンの配薬忘れが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B2E04628BD47C0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師で内服薬を管理し、1回配薬を行っていた患者。持参薬が終了しており、院内処方となっていた。その際にディオバ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0187A6775373D9C9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高Kのため毎食後アーガメイトゼリー25g1個内服していた。 ５日間の処方であり、処方切れであったが、薬剤師が気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0198690E458A3A7A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理している朝食後薬を確認時、患者より「朝の薬は今日なくなるが、夕食分は４回余っている。飲み忘れがあったか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A7582FD41D7BDD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬のアーガメイトゼリーの配薬忘れを日勤勤務者のダブルチェックにより発覚する。発覚後すぐに内服した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H042879BB3F7C0636
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者でマグラックスの投与が不可ということで、違う下剤処方を依頼した。主治医は漢方薬を処方するということであ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05146AA214D77FA8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時頃、医師が定期の気管カニューレ交換を実施（当該患者は1ヶ月前から本材料を使用しており、今回が1回目の交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05180F7CAF9AF2B5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時に実施予定の点滴が行われていなかったことに日勤者から報告を受ける。混注室へ確認すると、混注室に１つ残ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0534A964A75DE243
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋にはリオナ錠を(朝２錠、昼２錠、夕２錠)と記載され用量欄に１２錠との指示があった。整形外科から転科時には...
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