事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0233019F18CD9341
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食を配膳した際、患者は入眠していた。起こしても起きず、やっと覚醒した患者より、「昨日の寝る前の薬を忘れてたか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0256A4FE041A75B0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時、薬袋(薬袋の表にはオルメテック錠20mg)と処方指示書を患者のベッドサイドに持参した。オルメテック錠は中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0754A00EEBD99516
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に内服する予定であるタルセバを朝の内服薬とともに内服した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088A8545FF43C677
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のアーチスト2錠投薬になっていたが、1錠しか投薬していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0946D4FC53155FEE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で点滴を合わせる際、点滴カートから点滴を出す際、臨時箋が何枚も重なっており、6時のチエナム0.5gキット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5E9D10949A07B5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃がんに対しTSー1を内服している患者で、朝食後にTSー1・20mgを3包飲ませる指示であったが、7時30分に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC37E6DE4977476
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に点滴の完了アラームで訪室すると、2時に速度40mL/hで更新したはずのソルアセト500mLの残がなくなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA3DB8DAED01A77
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
起床時の内服後、残数確認すると、トレリーフのみ2日分残っていた。2日分のうち1つは外泊分、もう1つは外泊に行く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F8D1C1F36155F24
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時15分、自室にはヂアミトールを置いているが、導尿をしない時は患者の側にはヂアミトールを置いてはいない。導尿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F94EA2D7DC45D3A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前のBS268mg/dLのため、看護師2名で指示簿を確認し、ヒューマリンR6単位施行するも、眠前はチェックの...