事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0000966AEC7009AF
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
不隠行動
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC5200E126C2E7A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎疑いでＩＣＵに入室した患者。肺炎が悪化していることで呼吸状態と循環動態が悪化している状態であった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11154C5D2BD1A2A4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期内服薬が届いた後、カートにセットされていないまま、放置されていた。（誰もチェックしていないままであった）深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12C3274F602EF511
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の投与速度間違いあり。０時より、点滴が２４時間２０００ｍLから５００ｍLへと減量されており、本来ならば時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DBBF2BB16FEA776
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯、ナースステーション内のテーブルの上に薬袋が置いたままになっており、確認すると前日の寝前に配薬するはずの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F3FF08371F42A99
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７：００のロピオンを準備使用と、注射ワークシートを確認した時、注射板にワークシートが貼付されていないことに気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E8B75E8AADDF08D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日RI検査当日であった。前日夜と今朝にルゴール液内服の指示があるが、前日夕に内服していないことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H510C0C01523D64A5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４時ＣＨＤＦ点検時入口圧が上昇している事に気付きフィルター等点検していたところ、脱血側チャンバー内に多量の気泡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H612ECB15474C04B8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CPAPモードで人工呼吸器管理の患者、SPO2低下のためジャクソンリースで用手換気した。アラームが鳴りバックア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H630B60A6C3E996A4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4時頃に歯磨きをした後にデイルームで新聞を読もうとした。デイルームの椅子に座ろうとしたら点滴ルートが支柱台の車...
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