事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0251F0C2ABE09BB5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
舌癌で、切除術、頸部郭清、気管切開後の患者。9時、20時で抗生剤の点滴を行っていた。 抗生剤終了の指示があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B68C5178323AEF7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
コアテック5mg+生理食塩水45mLであったが、シリンジのγ設定は溶液:10mg、溶媒:50mLとなっており過...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20DEE0B27E8EC42F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
2:50に3時周りを行い、穿刺部・ルートの接続・シリンジの流量などの確認を行う。頻回に自己にて体位交換する姿が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H223A45A27DFB5A20
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時の内服薬の指示が出ていおり、経管栄養にて授乳を行っている児。授乳の準備時に内服薬の有無を確認せずに授乳を開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D5A814795BF14D7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時30分巡回時、点滴滴下良好、刺入部異常なし。3時30分巡回時、ベッドに端坐位になっていた。静脈留置針刺入部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30A16707C731277A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
パソコンカルテ上にない処方薬だが、配薬カートには組まれていた。与薬するか担当看護師に確認すると飲ませるという指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D448E3890C6FF72
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E4D33CEA54676EE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開当日の患者。21:00にセファゾリン1g静注のオーダーがあったが忘れており、翌日2:00に気がついて投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55E1E0A6CB4F8EF2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯、巡視時にオーバーテーブルの上にオキシコンチンが置いてあるのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H573114BF4C454E66
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
側管点滴 アミノフリード輸液500mL ...