事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00887AAD06DA66B9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネ持続皮下注射更新したが、その際、注射箋のチェック欄にチェックを入れ忘れた。勤務中皮下注射更新予定者リス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047B084C789A56AA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯のリーダーからの申し送りで、生食100mL＋塩化Na補正液2．5mEq／mL 0．5A＋ラシックス2Aの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C0B3BD7F31142AC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は当日早深夜勤務であった。ＩＣＵに入室中の他の患者が急変していたため受け持ち看護師Ａはそちらで観察をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C97143EA9E4109C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP開始（14時32分）から8時間後（22時30分）にヘリウムガス残量低値アラームが発生。その後、開始から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D650A662630CE6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤務の担当看護師が、体圧分散マットレスの電源が入っておらずコードが束になって置かれている所を発見する。いつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118E6A5B81A907DF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0：30 NCがあり創部痛のため指示薬希望された。 16：00頃、ロピオン50mgを使用後より気分不快があった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H132FB33632AB02ED
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術で前日からサルポグレラート休薬となっていた。手術2日後から再開指示があった。手術4日後の深夜看護師は内服準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142430AC505B1B1D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術の際に手術部の手術情報システム(日本光電)の動作異常に気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147E84D7927F94D5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム５００ｍＬ、メイロン、ＫＣＬを６時間かけて点滴するよう自然滴下で開始した。開始から２時間後、投与速度が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C15078A8D5DBE48
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時更新のメインが０時〜１２時までの物であったのに、２４時間で落とすものと勘違いし滴下時間量間違う。 ２時の血...
▲
page
top