事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
240件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0233019F18CD9341
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食を配膳した際、患者は入眠していた。起こしても起きず、やっと覚醒した患者より、「昨日の寝る前の薬を忘れてたか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H042879BB3F7C0636
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者でマグラックスの投与が不可ということで、違う下剤処方を依頼した。主治医は漢方薬を処方するということであ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047B084C789A56AA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯のリーダーからの申し送りで、生食100mL＋塩化Na補正液2．5mEq／mL 0．5A＋ラシックス2Aの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E0F9F567415980
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は患者自己管理であったが、開始されたモービック錠１０ｍｇ（１日１回夕食後）のみ看護師が配薬していた。朝の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D4047C20FC29D8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日配薬の患者、看護師は夕食後に内服の確認に行くと夕食後薬は飲まず翌朝の薬を服用していた。本日、ジアセラを重複...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06E957C07D95D969
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病のため当院内分泌内科指示の元、特別スケールによるヒューマリンRの施行とビクトーザの固定打ちを、看護師管理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BC37E6DE4977476
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時に点滴の完了アラームで訪室すると、2時に速度40mL/hで更新したはずのソルアセト500mLの残がなくなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF6EB45C1EEEADF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を看護師サイドで配薬している患者。準備されていた内服薬を確認し内服してもらったが、日勤看護師によってパー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E90391BA8D260FD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時の抗生剤のダブルチェックを1年生と行う。 ザイボックス600mg/300mLの指示が40mgとなっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F2753C114271517
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ1A+生食47mL 計48mLをシリンジポンプで投薬していたが、積算量と残量を足した合計が38mL...
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