事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
322件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00887AAD06DA66B9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネ持続皮下注射更新したが、その際、注射箋のチェック欄にチェックを入れ忘れた。勤務中皮下注射更新予定者リス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0138C75AF2D1EAE2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に糖尿病のある80歳台の患者。夕よりスライディング（ヒューマリンR）の指示へ変更となっていた。血糖4検の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016C94282BCD095D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の種類が１２種類の臨時処方において、散剤があるのにも関わらず散剤を調剤せずに病棟へ払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023ADFD79A63E565
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸周囲リンパ節腫脹で入院していた患者。入院中内服D管理であった。退院当日であり、退院時処方で頓服薬があること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D796260F6FC06E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方医師よりセレコックスの処方があったため、夕食後の薬はストックより出して１錠内服してもらった。翌日朝食後薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04658B869A0F8407
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲＣＰの予定あり、麻 ペチジン塩酸塩３５ｍｇ １ｍＬ ０．５Ａ 筋肉注射の指示があった。 上席看護師に指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0498429DD2CA7E32
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師でワンショット静脈注射が禁止となっているブスコパン２０ｍｇ１ｍＬ１Ａを点滴本体の側管からワンショット静脈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0598A283878613FC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前のラボナが管理薬になっている事に気づかずに飲ませ忘れてしまった。前処方のロヒプノールが残っていたため，そこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05ADF884467BED62
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当看護師とパートナーの看護師が持続血糖測定器を患者に装着する際、装着後の機械が正しく作動しているか否かの点検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05FCB9C75A5D776D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
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