事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0000966AEC7009AF
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
不隠行動
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198690E458A3A7A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理している朝食後薬を確認時、患者より「朝の薬は今日なくなるが、夕食分は4回余っている。飲み忘れがあったか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0251F0C2ABE09BB5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
舌癌で、切除術、頸部郭清、気管切開後の患者。9時、20時で抗生剤の点滴を行っていた。 抗生剤終了の指示があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025C26E4A6155075
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・メラサキュームの吸引休止時間が1分指示であるところ1秒になっていることに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05180F7CAF9AF2B5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に実施予定の点滴が行われていなかったことに日勤者から報告を受ける。混注室へ確認すると、混注室に1つ残ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0534A964A75DE243
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋にはリオナ錠を(朝2錠、昼2錠、夕2錠)と記載され用量欄に12錠との指示があった。整形外科から転科時には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C94C6E77876C38
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は前胸部からオキファストを持続で皮下注、上腕静脈から高カロリー輸液を施行して2本のチューブは寝衣の襟元から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087E8695A29BAF7F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
B型肝炎ウイルスの母子感染予防のため、新生児にヘブスブリンとビームゲンの処方があった。医師2人と新人助産師が患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09312D1EA0017B1F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院のためワーファリン錠へ変更のため内服調整が開始されていた。 開始時はワーファリン錠1mgとエリキュース錠5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09637E2A49D02EB3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の退院時に臨時処方でワセリンが処方されていることに気づかず、退院処方のみを渡し患者は退院した。退院後に渡し...