事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
322件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007BD41740411B7F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。持参薬のニフェランタンＣＲ錠、メフルシド錠、メバロチン錠が院内処方で同一成分であるアダラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E2F475E5A5BF02
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
放射線治療中であり、照射後に看護師面談を行った。安全情報欄に「ボルタレン：禁忌」と入力されていたが、疼痛コント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A7582FD41D7BDD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬のアーガメイトゼリーの配薬忘れを日勤勤務者のダブルチェックにより発覚する。発覚後すぐに内服した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05837ABF2458CF1D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時頃医師から指示が出て、看護師が指示を受けたが連携不足で伝わらなかった。18時頃準夜勤の看護師から指摘され発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061EA46D75911FE6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム１ ５００ｍＬ+ＫＣＬ２０ｍEq点滴中の患者に、前後生食フラッシュなしでアレビアチン+生食を側管から同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06429C2DF9C4CDC1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服Ａ管理の患者。試験外泊のため、持ち帰る内服薬を準備したが、看護師管理の眠前薬を渡し忘れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06AA88F39939067D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンナトリウム入り生理食塩液の点滴注射を施行した際、輸液ポンプを使用しなければならなかったが、使用できる輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B7307C8764EB8F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前に血糖を測定し食事のセッティングを行う。その後リーダー看護師へ報告を行うと、リーダー看護師よりインスリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08473A52B82643DC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＣＩ前日の朝、中止薬でアーチストを内服しないところを誤って内服させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A25EFDBE56B653
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病のある患者に昼の血糖測定を行った結果、インスリン投与が必要な血糖値であることを指示簿指示にて確認した。混...
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