事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B2E04628BD47C0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師で内服薬を管理し、1回配薬を行っていた患者。持参薬が終了しており、院内処方となっていた。その際にディオバ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0187A6775373D9C9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
高Kのため毎食後アーガメイトゼリー25g1個内服していた。 5日間の処方であり、処方切れであったが、薬剤師が気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B58791214469D7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右感音性難聴で入院している患者。17時から翌17時までの点滴、ソルデム3A輸液500mL 20mL/hで投与指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C0435657180E04
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服時、翌昼まで処方されていたパンテチン錠が足りないとの訴えあり。確認すると、当日夕、翌朝分の2錠が足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026108E49271AF91
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後6日目の準夜帯で配薬を行ったところ、家族よりデパケンが通常量より少ないと指摘を受けた。家族が持参した薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033373CEFEA7BF6D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟の患者であった。内服自己管理していると申し送りあり。本日よりワーファリン1mg2錠に内服増量の指示あり。本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039B0DEB634F4940
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性肝炎で入院中の患者。 18:30 夕の内服(アローゼン顆粒、ファモチジン20mg1錠、ラグノスゼリー1筒)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B32C4DF1F5DE26
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
超低出生体重児の手術のため、NICUから呼吸器(ハミングVおよびアイノベント)の貸し出しを行った。呼吸器回路は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D1AF00C0E9B034
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
今回の入院時に開始となったプレドニンを自己管理としていた。飲みきり終了予定であったため、残薬を確認したところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07306273675E4220
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
蘇生後であり長期気管チューブ留置のため両反回神経麻痺が生じ、3回/日の経管栄養を行っている患者。朝の経管栄養後...