事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
190件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0256A4FE041A75B0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時、薬袋(薬袋の表にはオルメテック錠20mg)と処方指示書を患者のベッドサイドに持参した。オルメテック錠は中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05368CA88905F551
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬を自己管理されている患者で朝チラーヂンを５０μｇ２５μｇ各１錠ずつ内服されていた。認知機能に問題はみられなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B304813EEC8C66
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日昼間よりＣＶＩＩから毎食前インスリン（ヒューマログミックス５０ミリオペン１０単位）へ切り替わっていた オー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088AF37E44EEF743
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服C管理の患者。朝の内服時看護師が１錠ずつ手のひらにのせ、口元に患者が運ぶのを確認してから次の内服の準備をす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08983D8B971B7C93
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093564CEA19C0C70
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
切迫早産のためウテメリン点滴を持続で投与していた患者。常に2時間ごとに点滴の残量・流量、刺入部の観察でラウンド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D32C629B3D271F4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は心不全・気管支喘息にて入院。フロセミドを輸液ポンプにて持続９ｍＬ／ｈ投与中であった。日勤帯で抗生剤投与あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D56020216965D84
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシンの側管点滴の混注時、バイアルを接続したまま抗生剤ボトルを側管から投与しなければならないが、粉砕バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDA7BF6513A706A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3A 1000mLを40mL/hで滴下していたが、2時間半で600mL滴下してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11505B9DFBF328E3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
敗血症、心不全で入院中の男性。毎食前に血糖測定を行い、持続指示簿に記載されていたインスリンスライディングスケー...
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