事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084BF5B67AD8321C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来はアーチスト10mg 1T/2x1のところを誤ってプレドニゾロン5mg 1T/2x1で調剤 検薬にて判明
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1100B8ABABBEA7F6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時アジルバ20mgを調剤すべきところアーチスト2.5mgを調剤してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D56F70009E255CF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の日勤者が患者の連絡先に電話し事情を説明。患者宅に患者の薬剤を届け対処した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H355670096C66424F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:40頃、コルベット錠25mg126錠で調剤するところを、コバシル錠4mg126錠で調剤してしまった。 そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45840677B0EB6938
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
エンシュアリキッド、バニラ1日1缶、コーヒー1日1缶、ストロベリー1日1缶、1日1回3日分と処方されていた。本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66C266FAFB386C14
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
テビケイ錠は30錠のボトル製剤なので、調剤時には鑑査を行いやすいように5錠ずつに分けて鑑査に回している。調剤時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H695A21943C266042
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
セイブルを調剤すべきところを、誤ってボグリボースを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7118CCAB92B3B8F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤の監査を行っていてた。 処方箋の内容はファルモルビシン注射用10mgだったが、手元にある薬剤はファルモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H720F0F39794AB242
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期薬の監査者が錠剤分包機レニベース5mgのカセットにレニベース2.5mgが混入していることを発見した。レニベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H880D10BB030AAE0D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
体重25kgの患者にバナンドライシロップ5%が製剤量で0.15g/day(力価7.5mg)処方されていた。処方...