事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08BE38DC806FE141
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ボトルにテルペランを混注している時、他患者の注射確認を頼まれ、よそ見をした際、注射器と針がはずれてテルペラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H298BE7E4311ECB55
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
精査目的での紹介の初診患者。紹介状には検査に備えてエリキュースは中止したと記載あり。MRI施行。MRI検査結果...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35B552114E4674E4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院にて、朝分トレシーバ実施後ペンが異なっていることに気づく。外来にてセット時に間違えたが、入院後も数日間気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59ADDBF10916FBCD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外科医師より生食１００ｍＬとホスホマイシンナトリウム１ｇの指示があり、外来処置室看護師が薬剤を薬剤部に取りに行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H662650652F454263
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来指示書に沿って（ソリタＴ１号２００ｍＬ＋メイロン静注８．４％２０ｍＬ点滴静注、フロセミド注２０ｍｇ２ｍＬ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83B21135D1A9B2C6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
門脈塞栓術目的で入院予定となる。入院当日は朝食摂取可だったので糖尿病薬内服可と外来で説明した。入院後、糖尿病薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EA67D5257CD23A6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14：43ＲＢＣ１パック終了にて抜針。15：55 医事科より点滴サインないとの連絡あり、確認するとデスフェラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD24E935DAF5BAA9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
放射線科の前処置の点滴準備時にメイロン１A＋蒸留水１００ｍＬを誤ってメイロン１A＋生食１００ｍＬを準備した。他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE543D266DA6BFBB9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13：30頃、患者本人より電話があった。「自己血糖測定用の針と試験紙が違う」とのことであった。電子カルテのオー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD2E849A25B50A26
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急医療センターに心肺停止で搬送された患者でペースメーカー留置中であった。ＣＰＲ施行するが反応なく外来死亡した...
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