事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C4E95571CA9F6B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方調剤時に、シクロスポリン５０ｍｇのところシクロスポリン１０ｍｇを取り調剤し、監査時に発見できずそのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AB311F907014290
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC77517724D0A23
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム4包/日 ４日分で16包取るべきところ8包で調剤し、監査もすりぬけ病棟にあがり病棟Ｎｓにより発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H111375E92E9DF322
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
報告者は当日、処方せんを疑義照会ならびに修正する係であった。病棟より、薬剤部窓口に患者の「パンビタン末」の退院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183C8EE0F9F48095
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中に注射処方箋を流していた際に、アンカロンと取り間違えてカコージンが入っていたことに気づかず監査してしまい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A6831E70B966711
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯、ソリューゲンGがオーダーされていたが、ソリューゲンFを払い出してしまった。病棟の看護師が気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F52D52C41A05E88
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期薬の薬剤がすべて粉砕・分包されていた。本来であれば、アマリール錠が入っている朝食後薬はピンク色になるはずだ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FED39CE0C351199
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ルネスタ錠1mg２錠 10日分で20錠入れなければいけないところ10錠で調剤し監査もすり抜けて病棟に上がった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20537E683D394D35
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟看護師より連絡あり、本事例が発覚した。薬剤部から届いた薬袋に、本来コソプト配合点眼液が入っているはずが、ト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25D09871D771FE84
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯。ピペラシリン2ｇ+生食2ポート1本の処方箋に対し、ピペラシリンが1本不足。監査者の目をすり抜けて病棟に...
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