事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06677E4C162AB388
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心タンポナーデを起こした患者に対してCCUで小切開のドレナージを行うと連絡があり、ドレ?ピングキットを用意しリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17C873690D4F5F8E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室からプレセデックスの投与をしており術後(長日勤帯)にハートセンターへ入室した。長日勤帯から夜勤への引継ぎ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1803A919F3F20E66
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は医師の指示に従いラシックスを0.5A投与することとなっていた。その為アンプルから0.5A分の1mLをロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H402C546084AADFD5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリセレブが投与されたことにより、脱水症状が助長され、点滴加療が必要となった。その際、末梢静脈確保が困難であり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DA9D94D8C046923
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
食前血糖測定未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F340B261262E15A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日11時30分過ぎに患者に導尿を実施。その時長鑷子を1本使用した。患者の足元にゴミ袋としてビニール袋を設置し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C6A3800738F477D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は痙攣を起こしていたためホリゾン1Aを静脈内投与し、血圧が70mmHg台まで低下していたため心臓外科の医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D6CA14D4FAC9061
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血圧測定していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80A02094CEBE448F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鎮静下で挿管管理、IABP導入中の患者。頭部CTへ出棟となり移動用心電図モニターを用意して出棟した。検査への移...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8587D97AA8727808
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯で心臓術後の患者を受け持った。患者は体外式ペースメーカー(設定R80回/分、output20、sense...