事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015FC4C72DBB7BD4
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
午後より左内頚動脈ステント留置術施行予定の患者。毎朝決まった単位のインスリンを注射している。手術当日はそのイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H095E9DF6C80E1A37
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
毎食前に血糖測定をし、インスリンをスライディングスケールで投与している患者の血糖測定および、インスリン投与の未...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E05ADD5FA5803B
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
夕食前にノボリンＲ（６単位）の皮下注射を実施し忘れた。内科ユニットに報告し血糖測定、ノボリンＲ６単位を投与し経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68B87DD6E5FE49F2
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
準夜勤。日勤から引き継ぎ受け持ち患者6人の指示確認を行った。その際、本患者の夕食前の血糖測定、および就寝前のラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D00106BC00D10A5
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
11:50 昼食前の血糖値207mg/dl。患者の血糖指示簿はスケール有りか無しかの確認欄には「無」にマルはつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8514DCD6642F036B
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
モルヒネ塩酸塩注１０ｍｇ１ｍｌ＋生理食塩水４０ｍｌを０．５ｍｌ／時で投与中の患者。１７時に薬剤がなくなるためミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H951942AF90159A26
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
朝代内退院診察があり、インスリン指示書と処方指示書を同クリアファイル内に入れて外来に送った。その後Ｂチーム側の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB481C6872687FC28
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
点滴開始。ベッドネームと点滴確認行うもエラー表示が出るため、電子カルテによる照合できず、2人のダブルチェックで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBC3F4BF1A07F877
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
薬剤師より、患者がジャヌビアとグリメピリドを内服していないと話していたと報告を受ける。患者へ確認すると、「（主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD426F84C74CBCEE5
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
患者は挿管され、ヒューマリン持続投与をしていた。血液ガス測定2時間毎の指示があったが、4時間毎に血液ガス測定を...
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