事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03050752D7FCC117
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
病室にて患者にインスリン投与後、キャップをすくい上げリキャップした。このとき針が曲がりキャップを針が突き破った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0678E76817C3EA80
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
使用済みのインシュリンの針を廃棄する際、手袋を装着していたが、誤って針に触れてしまった。刺したかどうか不明。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095E9DF6C80E1A37
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
毎食前に血糖測定をし、インスリンをスライディングスケールで投与している患者の血糖測定および、インスリン投与の未...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H526DDB54330FA6B7
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
17:20 患者が持参で看護師管理しているインスリン製剤(NoVoPen)を準備中、残量をダブルチェックし、ほ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD426F84C74CBCEE5
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
患者は挿管され、ヒューマリン持続投与をしていた。血液ガス測定2時間毎の指示があったが、4時間毎に血液ガス測定を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEE0A93D0F6E31DD
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
朝食前のインスリンのラベルをダブルチェックを行い点滴準備台の上に置いた。受け持ち患者の検温を行った後、点滴準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C9C2B3B7D3A261B
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
8時55分頃理学療法を開始。開始時血圧126/72mmHg、体温36.1度、脈拍84回/分。機能訓練室へ車椅子...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB481C6872687FC28
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
点滴開始。ベッドネームと点滴確認行うもエラー表示が出るため、電子カルテによる照合できず、2人のダブルチェックで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68B87DD6E5FE49F2
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
準夜勤。日勤から引き継ぎ受け持ち患者6人の指示確認を行った。その際、本患者の夕食前の血糖測定、および就寝前のラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBC3F4BF1A07F877
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
薬剤師より、患者がジャヌビアとグリメピリドを内服していないと話していたと報告を受ける。患者へ確認すると、「(主...