事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A92A95B4F00494
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者にモニターを装着したものの、セントラルモニターへ入床する作業を忘れ、波形をモニターすることができていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1537559615D35906
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CTEPHでPEA後の患者。担当看護師から休憩に入る前に当事者へ呼吸器リハのため人工呼吸器からNHFに変更して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H270C0471776912CA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術中に使用した弾機針4針をメイヨー弁上でさくらに刺して管理していた。メイン終了時の小物カウント時にはあることを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33C8A03226D7DB21
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術執刀前の器械出し看護師と外回り看護師の小物カウント時に、器械出し看護師が記憶に頼り小物の有無を確認した。小...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45D1058038EEB98B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PEAope7日目で自己脈が40〜50台/分のため、テンポラリー挿入中の患者。 5日目の日勤で受け持ち、テンポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4916973AB1E34258
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素10L流れっ放し 午前7:06にお産あり、その後約2時間半以上酸素が流出したままだった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F340B261262E15A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日11時30分過ぎに患者に導尿を実施。その時長鑷子を1本使用した。患者の足元にゴミ袋としてビニール袋を設置し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51904924BF7E7B0B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心外の外回り:医師にて、手術開始前に予定の送脱血管が準備されていた。脱血管24パシヒィコ・32マリアブルであっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A7FAAC3945DFB03
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身性強皮症の合併症状に対し、高気圧酸素療法を実施中であった。治療開始前、臨床工学技士Aが手動換気弁のバブルを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H629F9AE6335CAE04
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
スピード滅菌で手術器械を焚く際、2種類のインジケイターを入れて焚くことがルールとなっている。しかし、その場に1...