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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E36A3BB0AF8A6C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急手術の開始時に医師より、「紐付きガーゼとリガシュア?ブラントチップとバイクリルを展開して」と言われた。外回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F50111AB8264C6C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
約5年前、当院循環器内科にてCRT?D留置している患者.午前中の検査.間質性肺炎疑いにて,生活習慣病科より胸部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A7FAAC3945DFB03
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身性強皮症の合併症状に対し、高気圧酸素療法を実施中であった。治療開始前、臨床工学技士Aが手動換気弁のバブルを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67AC6DA528B4D402
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TKAの手術患者係をしていた。皮切前に、駆血圧260mmHgの指示有り。ターニケット本体機器の、圧ダイヤルを上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D442F0763713569
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時44分患者Aに使用した胃カメラを一時洗浄し洗浄器に収納した。漏水検知作業のあと、洗浄のスタートボタンを押...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2A20167CA58ED92
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前回の手術の際に使用したガイドピンが今回の手術の際に中空のスクリュー内に残存していた。大腿骨転子下骨折の手術に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB40670F056AA6448
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝勤務交代し患者の元で医療機器の確認を行っていた。ペースメーカーの設定を全てみるためには操作が必要であるため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEA9DA7126743CD5
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下卵巣腫瘍の外回りについていた。カメラを使用していないとき(腹腔外で卵巣の切除を行っているとき)に光源を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0FB6D7977ECCC23
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検ミス