事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7BFCBACED813BA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時頃より血液成分分離装置にディスポーザブルセットを取り付け幹細胞採取の準備を整えたが、いつもより遠心器の音が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H112EA9EF13612835
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
睡眠時のみに在宅用人工呼吸器(ウルトラ)を使用している患者。 日勤者と夜勤リーダーとで、起きている時の状態で呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B506035B70FF780
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師Aと看護師Bでダブルチェックし、サーボSの蛇管を交換したが、看護師Aは慣れで業務を行い、不十分な確認で指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47FF87A71EDE4D9E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
硬膜外麻酔持続注入器(クーデック)を流量4mL/hで指示した。 クーデック接続時に、接続先端からの流出確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48C0CBB1BFC12E4B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TUL術終了し、器械洗浄を行った際、リトクラストの滅菌キャップがあることに気がつかずシーツにくるんで、破棄して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51C527C8196C2BB2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時37分にCPAにて救急搬送された患者で、蘇生を試みたが蘇生無く死亡確認。患者はペースメーカーを挿入されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A7FAAC3945DFB03
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身性強皮症の合併症状に対し、高気圧酸素療法を実施中であった。治療開始前、臨床工学技士Aが手動換気弁のバブルを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FE36765D893CA0F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
乳癌手術。手術後のベッドを準備したが、酸素ボンベの残量を確認せず。手術室看護師が酸素ボンベが残量ゼロに気づいた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C94DAC67F3400B0
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日プリントアウトした当日透析オーダー(治療患者/準備一覧)で準備したため、ダイアライザーの変更に気が付かなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F36CBE1364C1F77
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
パートナーが受け持っている患者にCGMの検査指示が出たため、穿刺とセンサー装着に立ち会っていたが、センサー装着...