事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20AEBA00E4204BFF
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺の際に長ペアン(曲)を使用した。処置終了後、当事者は後片付けをした。長ペアン(曲)の札を片付けたがペア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48C0CBB1BFC12E4B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TUL術終了し、器械洗浄を行った際、リトクラストの滅菌キャップがあることに気がつかずシーツにくるんで、破棄して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7571C2B4205D3FD7
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
死後処置後、ナートセット内の持針器に針が付いたまま滅菌ボックスへ入れてしまった。中央材料室の指摘で発覚した。け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C94DAC67F3400B0
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日プリントアウトした当日透析オーダー(治療患者/準備一覧)で準備したため、ダイアライザーの変更に気が付かなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3A24FD5E388B170
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日より酸素8L40%インスピロンTピースとなった患者。当事者は夜勤で当該患者を担当していた。9:30に日勤者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA01FF708A70DF12
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
在宅で呼吸器を使用している患者の回路交換をおこなった。ディスポーザブル回路とリユース回路の組み合わせた回路を作...