事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093900BCA4FA0250
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素を２．０Ｌ／分で投与中の患者。アクアパックの残量が少なかったため交換しようとしたが、深夜入りであったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D7C82F7024A3843
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時頃に準夜帯勤務者が訪室した際に、本体点滴（３Ａ）が流量指示２０ｍＬ／ｈのところ輸液ポンプの設定値が２１ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FBE1ABAB98711D5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯終わりに、当直医が日勤受け持ち看護師に呼吸器指示の変更を伝え、ＰＩＭＳに指示を出していた。呼吸器の設定変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EFF6E6D3A226995
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食の配薬時間時、訪室していた病室患者の輸液ポンプが終了し残無く「完了」し警告音がなっていた。 その病室の配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58A62AA4F8E988AF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＶポートからパージェタ投与予定の患者。点滴を開始し輸液ポンプの総量、速度を設定して退室した。３０分後受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D6CA14D4FAC9061
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血圧測定していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6161505004F9F811
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ使用中の患者。気泡のアラーム作動したため、ポンプを一時停止し気泡を取り除いた。再装着の時にルートを逆...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6698FE1B6C4E98A1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素開始を忘れた。経鼻２Ｌ／ｍで酸素投与中の患者。付き添って車椅子でレントゲンに行き、帰室した。帰室時酸素ボン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FCAA5C22056165E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管管理中の児。勤務終了時の呼吸器設定のチェックを行っていたところ、ＰＩＰが指示では１８のところ、１７と設定さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88C853B5FBD7891C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１５時過ぎにＳＰＯ２低下著しく、看護師がスクィージングしＤｒ吸引施行し酸素量を１５Ｌに上げ対応それでも改善見ら...
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