事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C5DA82BDA4C871
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室への出入り口ドアの付近でICU病床とは別に透析Bedにて血液透析中。通常アラームより小さい音でアラームが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0622B91FFE50B19A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術の患者係をしていた。（２件） 眼内レンズを展開して、箱の中のシールを手術票、手術チェックリスト、外来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06677E4C162AB388
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心タンポナーデを起こした患者に対してCCUで小切開のドレナージを行うと連絡があり、ドレ?ピングキットを用意しリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07DBC9C221FD0E75
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右白内障で入院中の患者。洗髪指示あり、患者へその旨を伝え洗髪台へ移動する。その際患者は両耳に補聴器をつけていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FD25306D22CA4C4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切術後の患者。粘稠痰があり、呼吸器に加湿器を使用していた。引き継ぎ時より人工鼻が装着されており、日勤帯と引き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H248C5AD45E662D77
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABPカテーテルが2cm抜けてきていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B37D0CBB61F467C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯からＡｆみとめ、医師に報告しVVI50/10/1.5ペースメーカーの設定で治療していた。その際、緊急だっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H303C0B0290A02A44
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラミナエアフロー（塵埃進入を防ぐため超高性能エアフィルターを通した空気を一方向で層状に送り込むシステム）が何か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3908BE8A26747022
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
既往にアミロイドアンギオパチー関連炎症があり、プレドニン減量目的で入院中の患者。挿管チューブを挿入後、気管切開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EFF6E6D3A226995
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食の配薬時間時、訪室していた病室患者の輸液ポンプが終了し残無く「完了」し警告音がなっていた。 その病室の配薬...
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