事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FD25306D22CA4C4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切術後の患者。粘稠痰があり、呼吸器に加湿器を使用していた。引き継ぎ時より人工鼻が装着されており、日勤帯と引き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H248C5AD45E662D77
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABPカテーテルが2cm抜けてきていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H303C0B0290A02A44
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラミナエアフロー（塵埃進入を防ぐため超高性能エアフィルターを通した空気を一方向で層状に送り込むシステム）が何か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84B9296E1D3FC3B0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患児。２１時おむつ交換後、ＳｐＯ２８８％程度低下、痰吸引したり、ＳｐＯ２モニター変更しＳｐＯ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H926B5DE1552F850E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CRT-D新規植え込みの患者。 14時、帰室。16時にX-p出棟。16:30トイレ後に「ドンっとなった」と訴え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB40670F056AA6448
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝勤務交代し患者の元で医療機器の確認を行っていた。ペースメーカーの設定を全てみるためには操作が必要であるため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBACE9B97C6D39F97
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示にＣＰＭ０／３０から開始。２週間後までは９０度までとの指示を見落としてしまった。回診シートにはＣＰＭ合わせ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC10BC7C7F3EE8D67
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅用人工呼吸器の設定確認を行う際に、呼吸器手技を誤って設定を変更してしまった。 在宅呼吸器の設定を確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD094AFC6B75AA636
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11:30頃急患の連絡あり、褥瘡形成している患者であると情報あり。入院のベッド準備の段階で高機能マットを使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF1958FB083BBED80
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
就寝時に酸素２LカヌラからASVへ切り替えた。装着後Sao2 70％台のため、酸素８Lから１０Lへ増量した。そ...
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