事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00695C4D07E9EF30
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術を施行中、移動型X線透視装置が突然に作動を停止した。 作動停止中は、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E36A3BB0AF8A6C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急手術の開始時に医師より、「紐付きガーゼとリガシュア?ブラントチップとバイクリルを展開して」と言われた。外回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A92A95B4F00494
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者にモニターを装着したものの、セントラルモニターへ入床する作業を忘れ、波形をモニターすることができていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H112EA9EF13612835
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
睡眠時のみに在宅用人工呼吸器(ウルトラ)を使用している患者。 日勤者と夜勤リーダーとで、起きている時の状態で呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14A267BBFE6740AE
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術体位を取る際にヴェネストリウム本体のコンセントを電源に差していたが、本体の電源が入っているかの確認を忘れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16207E5A27C4A3E5
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
通常、医師が弁置換のための糸は3つに束ねて、終了結び終わった後、1束ずつ糸を切り落とし、その針の束ををシャーレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DA3FC348952E63E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
冠動脈バイパス術の患者で橈骨動脈グラフトを内視鏡を用いて採取した。その際に上腕部にタニケットを巻き、テスト圧迫...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23FDFFDC82EE3C8F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺静脈閉鎖症術後5日目の患児、spo280%後半を維持していたが11時ごろよりspo270%前半から時々70%...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26EE4D739D934113
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素6L,Tチューブでウイーニング開始。酸素指示が6Lだったので担当看護師は酸素流量計に蒸留水を入れて加湿した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26F39EF9CC7524B8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
間質性肺炎の急性増悪のため人工呼吸器管理中の患者。酸素濃度:60%で管理しSpO2:93〜94%で推移していた...