事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37824C70FB35CF9E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日から透析開始の患者で当日は午後から透析であった。当事者4は前日透析材料の準備を行った。当事者1は朝、カート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47AD1DE6808268D1
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析施行の有無の指示待ち患者のダイアライザを準備した。別のNsがプライミング前に『KF?10』の指示ところ、『...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75D9EFE1A84C4944
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析に必要なRO精製装置の水処理に必要なカーボンフィルターの交換時間が経過したため、午前中の透析患者が終了した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C94DAC67F3400B0
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日プリントアウトした当日透析オーダー(治療患者/準備一覧)で準備したため、ダイアライザーの変更に気が付かなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88D621FFBB13C20D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12:00 モニタリングで点検時血流量は問題なかった。 12:10 血流量が200mL/minから160mL/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D3F9D47654E5473
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日から透析開始の患者。本日は午後から透析であった。当事者4は前日透析材料の準備を行なった。当事者3は、朝、カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD4AD25942FD79C8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
隣り合うベッドの患者のダイアライザーが入れ違いになり、一方はダブルチェックで間違いに気付き未然に防ぐことが出来...