事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FBE1ABAB98711D5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯終わりに、当直医が日勤受け持ち看護師に呼吸器指示の変更を伝え、ＰＩＭＳに指示を出していた。呼吸器の設定変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D21EA6A1FF13480
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８時10分に児が啼泣したため、心電図モニターの子機につなぎ替えて抱っこしていた。8時21分児をコットに戻し、心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FCAA5C22056165E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管管理中の児。勤務終了時の呼吸器設定のチェックを行っていたところ、ＰＩＰが指示では１８のところ、１７と設定さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70BBE2EFFACFF282
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハミングＸで人工呼吸器管理を行っている児。温度センサーがジャバラ側に繋がって組まれていることに、準夜勤務終わり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84FCB5563B9B33BB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SLE1000、n-DPAP管理中の児。9:50 呼吸状態安定のためDPAP管理中止し、保育器内酸素30％にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B6448C73D141C24
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハミングＸで人工呼吸器管理を行っている児。準夜帯で温度センサーがジャバラ側に繋がって組まれていることに、他看護...
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