事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
209件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D3F9D47654E5473
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日から透析開始の患者。本日は午後から透析であった。当事者４は前日透析材料の準備を行なった。当事者３は、朝、カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED6616D10FA0529A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時30分、急変患者をＭＲＩに出棟。輸液ポンプをＭＲＩ室内に入れられないのではずして自然滴下で落とした。19...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48C0CBB1BFC12E4B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TUL術終了し、器械洗浄を行った際、リトクラストの滅菌キャップがあることに気がつかずシーツにくるんで、破棄して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C36E4563F8F4C5E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダイアライザーの種類を間違えて配布されており、確認が不十分のままプライミングを行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC73ECC24478CCDF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B37D0CBB61F467C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯からＡｆみとめ、医師に報告しVVI50/10/1.5ペースメーカーの設定で治療していた。その際、緊急だっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D7B9B05AD5C9FC7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤、長日勤帯で当該患者を担当していた。患者は１６時２５分から手術室で気管切開術が施行されていた。１９時にハー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4E87E9EBAF552AB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
柵を降ろしたりと落ち着かない行動が見られていたため、メンバーに伝え、物音がしたら注意してもらうよう周知していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92AE6CDF8BB5E371
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆のう摘出術の外回りとして入っていた。導入やセッティングが問題無く進み、手術開始となった。内視鏡操作中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FCEEF0361B1818C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識障害で入院中の患者。気管切開チューブからインスピロンで加湿しながら酸素投与中であった。１５時頃に家族の面会...
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