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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FE6F2070A535D66
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食前のインスリンを、看護師が確認する前に1人で打ってしまった。前日とインスリン量の変更があり、指示より2単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BFAC636D4B350B5
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
安静臥床中の患者さんの部屋に訪室すると、ベットサイドで横たわっていた。全身発汗、意識レベル低下がみられ転落した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H547DC47714F0DBC5
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
アルコール性肝硬変にて入院中。糖尿病の既往あり血糖測定、インスリン自己注射していた。夕食前血糖84にて定時の食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60D5AC35E3E973DA
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
幻覚妄想状態で入院となった患者。夕方から不穏行動が見られるようになり、医療者に対し易怒的であり、医師と看護師で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66D466A8B1474AA4
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
転倒
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8880A7ECAC416050
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
既往歴にラクナ梗塞ありバイアスピリン、パナルジン内服されていた。膀胱癌治療予定あり、内服中止されていた。約2ヶ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA66F447B5F66F413
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ナースコールあり訪室する。患者はベッドに座っている。「さっきトイレに行ったとき、滑ってこけて頭お風呂の中で打っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA03673A48C76460
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ベッドサイド左側の足下に患者本人がコップを落とし、その時左側に端座位であったため、腰を上げずに左手を伸ばし、右...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEE00C981F0CDF89
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
心不全、糖尿病にて加療中の患者。医師指示にてインスリン注射を各食前、眠前に行っている。自己注射の手技は自立して...