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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H772D377B54F069C5
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
準夜帯にて患者Aの血糖測定を実施。インスリン投与には至らなかった。 その後、深夜帯3:30に看護師Bより患者A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066F70B12F1B4D62
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
病棟では遅休憩の看護師が所属チームの患者の血糖測定を行うことになっており、その際には自分の担当以外の患者の血糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80FB78584C83C767
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
間質性肺炎で点滴治療、プレドニン内服中の患者。担当患者ではないが血糖測定に訪室した際、「ちょっと前に血糖を測っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6097158C696A1279
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
インスリン持続注入中で血糖コントロール中の患者。血糖測定実施のため訪室するが、患者はリハビリテーションのため不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H332681812E70408F
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
インスリン療養中の患者の夕食摂取量が前日から極端に少なかった。しかし、元々の指示量のインスリンを施行し、低血糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3EE5666D8657A72
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ファロー四徴症根治術の患者の手術にて右房支持後使用しなかった6-0プロリーン両端針(糸付き)が架台に置いたまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB4CB0750801854D
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
器械出しが新人、外回りが中途採用者のフォロー役をしていた。外回りの担当患者はペースメーカーを挿入している患者で...