事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A9FD07412A863F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日3回毎食後に内服しているオーグメンチン配合錠250RSが1錠薬袋の外のビニール袋に残っているのを夕食後薬与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A5021591D5A29D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時20分頃、昼食前の血糖測定の測定忘れと食前薬ベイスンの配薬忘れに気付き病室を訪室すると、患者と妻がすでに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0810CAA2503E9280
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬確認中に、院外薬局での調剤過誤を発見した(アムロジピン錠5mgのところに錠2.5mgが調剤されていた)。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A427D0659644D9C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時10分頃ナースコールあり、訪室すると患者より点滴が終わったと伝えられた。患者は術後2日目であり、ヴィーン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1C155B994E5A01
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジェノトロピンゴークイック注用12mgのところに5.3mgを調剤した(院外薬局の事例)。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C99E6DF5E186CC6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
倦怠感、腹痛の訴えあり外泊から半日早く帰院する。外泊中の内服の確認を行うと、1回分内服できていない。治療薬とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H115C957338261C67
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴施行中の患者。側管点滴のデノシンを本体を止めずに投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17B9243684A3144A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時より本体流量120mL/hから60mL/h減量予定であったが、減量せず120mL/hで追加してしまった。深...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ACE7B3CA6DED6FD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D2AB76954F9B467
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルプラック8mg増量と指示あり上がり次第内服と電話確認を行った。担当医よりルプラック4mgの中止の指示と中止入...