事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01311CF2AF12B4FA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当科のCT造影検査は看護師にルートをとってもらい、心臓のCT撮影時にベータブロッカーを使用する時には静注投与を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0544413B470A5EAF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・患者が血糖測定・インスリン投与を忘れていた ・配膳後すぐに声かけができなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A58D699147EE601
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は造影CT予定であったため、当事者は、造影ルートの確保を行った。一時的ルートであり、肘に確保したため、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE4A304E2561FEB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
報告者は、当該患者の受け持ち看護師より緩和ケアチーム介入依頼を受けていたため薬剤師と共に別々のカルテで情報収集...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H160C14C5024FEDC8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時30分、昼食の配膳時に配薬をおこなおうと配薬ボックスを確認するが、担当患者の配薬ボックスが空になっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17C873690D4F5F8E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室からプレセデックスの投与をしており術後（長日勤帯）にハートセンターへ入室した。長日勤帯から夜勤への引継ぎ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F52D52C41A05E88
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期薬の薬剤がすべて粉砕・分包されていた。本来であれば、アマリール錠が入っている朝食後薬はピンク色になるはずだ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E7F101E6C1F5B3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14:30内服確認すると ジソピラミドカプセル・マナミンＧＡ1包・メチコバール1錠重複して内服されている。本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3057177C997114D7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネオパレン1500mL/日指示だったが、薬剤科で準備されていたものはネオパレン1000mLだった。注射指示箋は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31FF63146F714E4D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンスケールの指示コメントが止められていたが、指示入力が残っていた。そのため投与してしまった。
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