事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0544413B470A5EAF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者が血糖測定・インスリン投与を忘れていた ・配膳後すぐに声かけができなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13446531EAAC4712
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形の術後、ベッド上安静の患者。配膳・下膳、口腔内保清行い、内服薬ケースに薬が残っていないことを確認した。日勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17E28EBB1A774890
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
進行性膵癌に対しオキシコンチンを自己管理で内服していた患者。イレウスのため入院し、絶飲食となったため、デュロテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A7C33C1A182DF85
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時半頃「ちょっと痛み止めはどれ」と薬箱を持ってスタッフステーションに来る。 内服確認すると、昼のカルボシス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B63E6A20A29A1D7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後、配薬時にPtより朝飲まなかった薬があると、床頭台の中から薬を見せられた。(ラシックス・ミヤBM) 深夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B91044873EFE5AE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時45分頃、患者より「ちょっと来てくれ」とナースコールがあった。訪室すると「トイレに行って戻ったらここ(ポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E907F47E01B813F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬袋と1日ケースにて自己管理の患者。 本日朝10時、1日ケース内に昼・夜・眠前のPTPシートと薬確認。朝分は内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F386D830BA071D9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝10時過ぎに配薬を1日配薬を行った。午後14時に検温に回ったところ配薬袋の朝と就寝時のところに薬が入っておら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22E7F101E6C1F5B3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:30内服確認すると ジソピラミドカプセル・マナミンGA1包・メチコバール1錠重複して内服されている。本日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3223F9A31D45018F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬自己管理判断基準は満たしており、内服自己管理の患者であったが、化学療法が初回であったため制吐剤の内服時間...