事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48E63312DDA391CE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前のヒューマログ16単位を打つ予定であったが、14単位で打ってしまった。ヒューマログを打つ際にスタッフも一...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AA06A7FD7170384
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往歴に糖尿病がある患者。毎食前に血糖測定を行い、食事量を見て食後にスライディングを行っている。食事量を主食1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5456F2332D6FFA90
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前のインスリン準備時、透明の袋からノボラピッド、トレシーバの薬袋を手に取った。透明の袋の底に使用済みのイン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B69D69BE2A31093
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前に血糖を自己測定していただいた。朝食前の血糖値87mg/dlであった為,インスリンを指示量のまま打ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEE701CF77ED79CB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗凝固薬の持続投与の際に使用する溶媒を5%ブドウ糖液から誤って50%ブドウ糖をオーダーしてしまい、投与された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9B9533E59232024
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析シャント狭窄にてDSAを受けるために入院した患者。検査当日は点滴にてステロイド剤が投与されるため、内服のP...