事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B275FA7B342374
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７時のアミカマイシン１０ｍＬ側管点滴の速度指示が２０ｍＬ／Ｈを１０ｍＬ／Ｈで実施、開始１５分後に父が他看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B7437923989C8D4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は仙骨褥瘡のため入院し加療を行っていた。患者は糖尿病の既往歴があり、内分泌・代謝科の指示でヒューマログをス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B7CE557CA9714C9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1384F701DB1B8C52
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時交換の点滴（フィジオ３５輸液、ビタメジン静注）を０時５分に交換する。１時３０分に深夜帯看護師が巡視時に点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37CDBFEDD1E85CB4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタＴ１号輸液を１０ｍＬ／ｈで投与中の患者に対して、０時交換の点滴が交換されていなかった。同じ点滴が３３時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A6E6BAD7FF2FBFB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
弓部大動脈瘤の手術後の患者。 高血糖持続しており、インスリンの持続投与が開始となった。 医師の指示でヒューマリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F6D6BA12C3BE90D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前のインスリンを確認しておらず投与しないまま夕食を摂取した。夕食後にインスリンがあったことに気づき、注射準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F009B38911A932B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病既往あり、インスリンスライディング、経管栄養投与中の患者。経管栄養投与直後点滴準備室にてインスリン投与を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66896AF527A2BC48
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局から翌日の点滴を受け取り病棟に戻った。当事者が点滴を取りそろえようとしたところ、薬品名は正しかったが、単位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9634F0145814F2AD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯にてフェンタニルの投与速度が１．５ｍＬ／ｈになっていた。注射ラベルには２ｍＬ／ｈと記載があったため、夜勤...
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