事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
133件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C4E95571CA9F6B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方調剤時に、シクロスポリン５０ｍｇのところシクロスポリン１０ｍｇを取り調剤し、監査時に発見できずそのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06533CB597CF63AA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0660C11DCC35866D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イメンド８０ｍｇを内服予定の患者に、看護室で預かっているイメンドの配薬を忘れたため、患者は内服することができな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BBF887189A29C5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基本指示書に医師が血圧の流量記載する場所の確認を怠り、流量を上げてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07CE2242D87AF5D0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始前、別チームである遅出の看護師より、患者に内服薬が処方されていると言われ、受け取った。患者は翌日に化学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AAED1914FA8088B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
結腸穿孔で入院中の患者が、腹痛訴えられた為、ナース2人で指示簿確認し、ペンタジン1A筋注施行した。 朝、7：5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FE58E9D05DCA950
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日夕方からワーファリン開始の指示を受けた。投与方法は朝１ｍｇ内服となっていた。申し受けの際朝の内服ケースにワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1100B8ABABBEA7F6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時アジルバ２０ｍｇを調剤すべきところアーチスト２．５ｍｇを調剤してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11F677CF3C297F60
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時半他病棟より患者が転入してきた。その際、内服薬は看護師管理となり、配薬カートにつけた。翌日ＣＦのため、前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17C873690D4F5F8E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室からプレセデックスの投与をしており術後（長日勤帯）にハートセンターへ入室した。長日勤帯から夜勤への引継ぎ...
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