事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038AD2AF9CC07E5D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インデラル錠の配薬忘れ。上室性頻拍で内服治療中の患児。薬袋の1つが電子カルテの下のかごに落ちていたため、落ちて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04668D5E6DBCD29A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全にて維持透析中の患者。てんかんの既往がありデパケン錠200mgを朝夕と各2錠ずつ内服している。左大腿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB311F907014290
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1C155B994E5A01
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジェノトロピンゴークイック注用12mgのところに5.3mgを調剤した(院外薬局の事例)。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD4E7A816FD68B1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
A型インフルエンザ肺炎で入院中の80代男性。認知症あり。既往に糖尿病あり、自宅で毎食前にノホ゛ラヒ゜ット5単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H108DBB57ACDC1BF2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎に対して抗生剤を投与予定。以前にロセフィン、ジェニナックが原因の皮疹が疑われたが、今回も同様の投与を予定、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H111375E92E9DF322
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
報告者は当日、処方せんを疑義照会ならびに修正する係であった。病棟より、薬剤部窓口に患者の「パンビタン末」の退院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13446531EAAC4712
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形の術後、ベッド上安静の患者。配膳・下膳、口腔内保清行い、内服薬ケースに薬が残っていないことを確認した。日勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F52D52C41A05E88
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期薬の薬剤がすべて粉砕・分包されていた。本来であれば、アマリール錠が入っている朝食後薬はピンク色になるはずだ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21D2F74124D9FFAF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務帯でハンドネブライザー9時12時18時の指示を確認。2日後翌勤務時、他スタッフより、9時分のハンドネブ...