事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A5021591D5A29D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時２０分頃、昼食前の血糖測定の測定忘れと食前薬ベイスンの配薬忘れに気付き病室を訪室すると、患者と妻がすでに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B275FA7B342374
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７時のアミカマイシン１０ｍＬ側管点滴の速度指示が２０ｍＬ／Ｈを１０ｍＬ／Ｈで実施、開始１５分後に父が他看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0563896543F00108
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯に緊急入院した患者の持参薬のセットをする際にフロセミドの中止の指示を見落としそのままセットした。深夜帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0915A44E750ECA1C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時時間薬のバクタ1錠を患者に配薬した。何度か内服するよう声をかけたが、患者は作業を継続されていた。その後テ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DBE858C013AB7E6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダブルチェックを行った朝食前のインスリンのラベルを点滴台の上に置いて、受け持ち患者の検温を行った。朝食前に点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AE49D571C353976
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後４日目で、術前は内服薬自己管理していたが、術後から視力状態不良で看護師にて配薬をしていた患者。持参薬の夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E240E84AEDFB2E7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左突発性難聴にてステロイド投与中患者様。糖尿病あり内分泌科フォロー中。夕食前のＢＳ２５２ｍｇ／ｄｌでありヒュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2285F44F86531A30
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブドウ糖TN5%47mLにダルテパリンNa静注1mLを混注し、シリンジポンプで2mL/hで投与する指示であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29B7716D5DF3D2C6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方せん鑑査間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H328C1DC03C2F46FA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は深夜帯勤務。ビフィズス菌１日２投与の医師指示あり。５時、１７時に投与するようにセットされていたが、当事...
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