事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
386件

1/39
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017BE93B80E6CE14
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:30頃にホストイン1V を生食50mLに混注し、約10分で投与。8:45に訪室する。特に投与前と変わりなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A679401F8798D3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CBDCA+PTX療法1クール目を行っている患者。続き薬が届いたため薬袋の切り替えをする際にアレグラ錠が2錠残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B27C58FA768A93
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術翌日の朝からカロナール以外の術前内服薬開始の指示がでていたが、カロナール以外の部分を見落とし、カロナールも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C4E95571CA9F6B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方調剤時に、シクロスポリン50mgのところシクロスポリン10mgを取り調剤し、監査時に発見できずそのまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02DAB2749D054326
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
急遽、別チームのリーダーから「患者を診て欲しい」と依頼され、送りでは点滴に関して話がなく、朝6時の点滴は準備さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038AD2AF9CC07E5D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インデラル錠の配薬忘れ。上室性頻拍で内服治療中の患児。薬袋の1つが電子カルテの下のかごに落ちていたため、落ちて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C4F589596D9E7A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃瘻から内服薬を注入している児。朝分の内服薬を当事者と他看護師の2名でダブルチェックをしたが、薬剤名、投与回数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04668D5E6DBCD29A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全にて維持透析中の患者。てんかんの既往がありデパケン錠200mgを朝夕と各2錠ずつ内服している。左大腿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A5021591D5A29D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時20分頃、昼食前の血糖測定の測定忘れと食前薬ベイスンの配薬忘れに気付き病室を訪室すると、患者と妻がすでに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B275FA7B342374
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時のアミカマイシン10mL側管点滴の速度指示が20mL/Hを10mL/Hで実施、開始15分後に父が他看護師に...