事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
110件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0065BB0A9CFF7B12
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00頃、患者本人より、前日夜間の血糖測定・インスリン投与を行っていないと報告受け、確認すると未施行であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A58D699147EE601
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は造影CT予定であったため、当事者は、造影ルートの確保を行った。一時的ルートであり、肘に確保したため、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B7437923989C8D4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は仙骨褥瘡のため入院し加療を行っていた。患者は糖尿病の既往歴があり、内分泌・代謝科の指示でヒューマログをス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DBE858C013AB7E6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダブルチェックを行った朝食前のインスリンのラベルを点滴台の上に置いて、受け持ち患者の検温を行った。朝食前に点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB760A9E4D2702D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
明け方、休憩中の看護師が担当している患者のエルネオパの残量アラームが鳴り、更新することになった。 エルネオパを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H107CC543D49E20A9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の２件目でオンコールでの手術だったが、入室時間を間違えてセルシンを内服させてしまった。手術時間の確認不足によ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13446531EAAC4712
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
整形の術後、ベッド上安静の患者。配膳・下膳、口腔内保清行い、内服薬ケースに薬が残っていないことを確認した。日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16409900AE956E4C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支炎。吸入外来ではベネトリン＋リノジェット＋生食だったが、入院時リノジェットからビソルボンに指示が変更され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17B9243684A3144A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時より本体流量１２０ｍＬ／ｈから６０ｍＬ／ｈ減量予定であったが、減量せず１２０ｍＬ／ｈで追加してしまった。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1803A919F3F20E66
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は医師の指示に従いラシックスを０．５Ａ投与することとなっていた。その為アンプルから０．５Ａ分の１ｍＬをロ...
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