事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
177件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0046AD3D2C659123
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤を24時間かけて末梢ルートから持続点滴中の患者。3時に巡視した際には漏れ等がないことを確認した。3時4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B952290D4B2468
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕の注入食が投与途中で中止となったがヒューマリン持続注射の投与量の確認を医師に行っておらず朝まで同じ投与量であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C4E95571CA9F6B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方調剤時に、シクロスポリン５０ｍｇのところシクロスポリン１０ｍｇを取り調剤し、監査時に発見できずそのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C4F589596D9E7A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻から内服薬を注入している児。朝分の内服薬を当事者と他看護師の２名でダブルチェックをしたが、薬剤名、投与回数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0563896543F00108
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯に緊急入院した患者の持参薬のセットをする際にフロセミドの中止の指示を見落としそのままセットした。深夜帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07CE2242D87AF5D0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始前、別チームである遅出の看護師より、患者に内服薬が処方されていると言われ、受け取った。患者は翌日に化学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A58D699147EE601
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は造影CT予定であったため、当事者は、造影ルートの確保を行った。一時的ルートであり、肘に確保したため、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AAED1914FA8088B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
結腸穿孔で入院中の患者が、腹痛訴えられた為、ナース2人で指示簿確認し、ペンタジン1A筋注施行した。 朝、7：5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F23766B73AB4443
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ESD検査出棟時の抗生剤投与を行わず、出棟。 その後点滴確認した際、注射ワークシートに出棟時抗生剤の指示がある...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1136168679758E70
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病で入院している患者で内服は自己管理していた。休日からメトグルコ錠250mgがスタート、アルダクトン錠、ダ...
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