事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0065BB0A9CFF7B12
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00頃、患者本人より、前日夜間の血糖測定・インスリン投与を行っていないと報告受け、確認すると未施行であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A9FD07412A863F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日3回毎食後に内服しているオーグメンチン配合錠250RSが1錠薬袋の外のビニール袋に残っているのを夕食後薬与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029757C509EDEF94
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後にチームの看護師が患者の床頭台に配薬のみした。このとき内服介助はしていない。18時になり受け持ちの看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A679401F8798D3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CBDCA+PTX療法1クール目を行っている患者。続き薬が届いたため薬袋の切り替えをする際にアレグラ錠が2錠残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B27C58FA768A93
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術翌日の朝からカロナール以外の術前内服薬開始の指示がでていたが、カロナール以外の部分を見落とし、カロナールも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02DAB2749D054326
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
急遽、別チームのリーダーから「患者を診て欲しい」と依頼され、送りでは点滴に関して話がなく、朝6時の点滴は準備さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F4E74A0D0625B4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
同一薬剤(アムロジピン、アジルバ)があるため、血圧が低くなっている患者に増量するのはおかしいと考えた。 内服前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C4F589596D9E7A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃瘻から内服薬を注入している児。朝分の内服薬を当事者と他看護師の2名でダブルチェックをしたが、薬剤名、投与回数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0534206E157526AE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼前の血糖測定施行後、もう1人の看護師と指示簿の確認を行っていた。 インスリン注射定期打ちへ変更となったが、以...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0563896543F00108
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯に緊急入院した患者の持参薬のセットをする際にフロセミドの中止の指示を見落としそのままセットした。深夜帯で...