事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B275FA7B342374
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時のアミカマイシン10mL側管点滴の速度指示が20mL/Hを10mL/Hで実施、開始15分後に父が他看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0660C11DCC35866D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
イメンド80mgを内服予定の患者に、看護室で預かっているイメンドの配薬を忘れたため、患者は内服することができな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06BBF887189A29C5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
基本指示書に医師が血圧の流量記載する場所の確認を怠り、流量を上げてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0706838C540260F0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
クモ膜下出血により全脳虚血となり脳幹反射が消失している患者。DOA4γを固定投与中。今後DOA流量の増量や減量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076E41D36E8E0534
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
19:30頃に抗生剤の点滴を他の看護師がつないだ。その際、看護師は点滴の必要性やどのぐらいの時間がかかるのかと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H098AB377D33C6115
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時 輸液の完了アラームが鳴り訪室すると、メイン輸液が指示では20mL/hのところ40mL/hで投与されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A427D0659644D9C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時10分頃ナースコールあり、訪室すると患者より点滴が終わったと伝えられた。患者は術後2日目であり、ヴィーン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A58D699147EE601
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は造影CT予定であったため、当事者は、造影ルートの確保を行った。一時的ルートであり、肘に確保したため、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B24F78837B1C708
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC57F87AF042787
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服確認のために訪室し、内服確認の声かけをおこなう。床灯台の上を見ると、朝はなかった朝食後に内服予定となっ...