事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C4E95571CA9F6B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方調剤時に、シクロスポリン50mgのところシクロスポリン10mgを取り調剤し、監査時に発見できずそのまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084BF5B67AD8321C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来はアーチスト10mg 1T/2x1のところを誤ってプレドニゾロン5mg 1T/2x1で調剤 検薬にて判明
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB311F907014290
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC77517724D0A23
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム4包/日 4日分で16包取るべきところ8包で調剤し、監査もすりぬけ病棟にあがり病棟Nsにより発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1100B8ABABBEA7F6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時アジルバ20mgを調剤すべきところアーチスト2.5mgを調剤してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H111375E92E9DF322
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
報告者は当日、処方せんを疑義照会ならびに修正する係であった。病棟より、薬剤部窓口に患者の「パンビタン末」の退院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H183C8EE0F9F48095
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中に注射処方箋を流していた際に、アンカロンと取り間違えてカコージンが入っていたことに気づかず監査してしまい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A6831E70B966711
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯、ソリューゲンGがオーダーされていたが、ソリューゲンFを払い出してしまった。病棟の看護師が気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D56F70009E255CF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の日勤者が患者の連絡先に電話し事情を説明。患者宅に患者の薬剤を届け対処した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F52D52C41A05E88
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期薬の薬剤がすべて粉砕・分包されていた。本来であれば、アマリール錠が入っている朝食後薬はピンク色になるはずだ...