事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17C873690D4F5F8E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室からプレセデックスの投与をしており術後(長日勤帯)にハートセンターへ入室した。長日勤帯から夜勤への引継ぎ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1803A919F3F20E66
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は医師の指示に従いラシックスを0.5A投与することとなっていた。その為アンプルから0.5A分の1mLをロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H402C546084AADFD5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリセレブが投与されたことにより、脱水症状が助長され、点滴加療が必要となった。その際、末梢静脈確保が困難であり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C6A3800738F477D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は痙攣を起こしていたためホリゾン1Aを静脈内投与し、血圧が70mmHg台まで低下していたため心臓外科の医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93B17B4555D01606
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
熱傷であり全身管理、鎮静の上、ハートセンターにて加療中であった。当日植皮手術のために手術室へ移動。術中の血行動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9AE9D8A81AEB2F1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、もともと両側副腎術後に対し、生命維持に不可欠なコートリルを内服していた。当直帯にて内服薬が処方されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA3F2B1E327DB95D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
エダラボンが処方されていなかった。経過表を確認し、入院同日でエダラボンが終了になっていると思い、継続処方をしな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACFBD91F45266B60
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は入室時より左大腿部にイソピットテープ40mgを貼布していた。前勤務者から、朝にコニール錠4mgを内服させ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF68CBE7AC225027
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラジカットの点滴をされていなかった。発見した時点ではすでに発症から時間が経っており、投与することの利点はないと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1F301CE31554F4E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院となった患者。血糖コントロール不良で血糖4検、食前血糖のみインスリンスケールがあった。眠前の指示を...