事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H981390DD07E7EA4B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎移植後、高血圧症で腎臓内科に通院中。当科外来で管理中。今回、蜂窩織炎のため皮膚科に入院。入院時、低血圧の状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A5318C7F4CCA22D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛コントロール目的でオキシコンチン(5mg)を8時と20時に定期的に内服している患者への与薬を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A7C33C1A182DF85
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時半頃「ちょっと痛み止めはどれ」と薬箱を持ってスタッフステーションに来る。 内服確認すると、昼のカルボシス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6612D4F39747D1C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A500ml+ノボリンR3単位/24Hの持続点滴が、90ml/Hで0時より開始されていたことに4時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA449DAA49004F943
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病に対して血糖降下薬を内服されている患者。メトグルコ(500)を朝1錠、夕2錠内服する指示のところを、メト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6CA54D382BC30EB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アムロジピン2.5mgを朝/夕で内服していた。当日の処方がなく、朝分の実施入力は手入力されており、夕のアムロジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E907F47E01B813F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬袋と1日ケースにて自己管理の患者。 本日朝10時、1日ケース内に昼・夜・眠前のPTPシートと薬確認。朝分は内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD46EC2449136F661
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性黒色腫切除術後で入院していた患者。 糖尿病や不安定狭心症、高血圧症などの既往があり、9種類の薬を自己管理で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31E807624BE97843
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1ヵ月女児。抗不整脈薬内服治療中。16時間勤務開始時に、勤務帯の内服薬(18時、20時、2時、8時)を全て準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD15D83AB2528FCB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前に血糖降下薬を内服している患者に夕食前薬であるグルコバイ、シュアポストを配薬し忘れた。患者が食事を全量摂...