事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D49D7D2B3BB6D25
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全にて入院中の患者。朝の血圧低値であったため医師に報告し、朝食後薬のブロプレス・カルブロック中止の口頭指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H120B8225FB285417
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎すべり症の手術目的で入院され、PLIF術施行した患者。糖尿病の既往があり、抗糖尿病薬を服用していた。入院後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H298BE7E4311ECB55
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
精査目的での紹介の初診患者。紹介状には検査に備えてエリキュースは中止したと記載あり。MRI施行。MRI検査結果...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EE476BE9597E644
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
AP、ASOにて入院中の患者。当事者は定期処方をセットする際院内処方のみをセットし、持参薬のバイアスピリン、プ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12FE48C60F96FDB6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎週金曜日起床時にアクトネル内服の処方があった。準夜帯で翌日分の起床時薬を準備し、深夜帯で処方合わせを行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2DD2E4A0313319
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
免疫抑制剤の内服空チェック時、ネオーラル50mg1錠、10mg4錠、合計90mgであった。本来なら95mg(ネ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7BFCBACED813BA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時頃より血液成分分離装置にディスポーザブルセットを取り付け幹細胞採取の準備を整えたが、いつもより遠心器の音が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37CDBFEDD1E85CB4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリタT1号輸液を10mL/hで投与中の患者に対して、0時交換の点滴が交換されていなかった。同じ点滴が33時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB025B3E0416C0040
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の薬を与薬わすれ。準夜勤出勤後、発覚。昨日まで内服止まっていた。昨日夕から内服再開になっている。昼は内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H295CA97D59471BEA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯の点滴作成時に中止されていた点滴(セフタジジム(1.0g)1V、大塚生食(100mL)1本)を中止になっ...