事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97809C46995D81C6
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トイレ移動の体動によって電極が外れてしまった。 電極が外れてしまったため患者本人にて貼付し電極貼付部を誤ってし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE40AF3B82EA4D6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血小板投与前にポララミン5mg1A静注の指示があった。確認し、作成していたが輸血時には忘れていた。血小板投与後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D998BCA22FF99A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼡径ヘルニア手術のため全身麻酔を予定していた。麻酔担当は医師と研修医で、麻酔回路の組み立て(蛇管等)を研修医が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5D5BFC59AC6645A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
TC療法にて入院中の患者。TC療法翌日からの内服があったが、内服があることに気付かず経過。翌日担当看護師が投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H981390DD07E7EA4B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎移植後、高血圧症で腎臓内科に通院中。当科外来で管理中。今回、蜂窩織炎のため皮膚科に入院。入院時、低血圧の状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C36E4563F8F4C5E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ダイアライザーの種類を間違えて配布されており、確認が不十分のままプライミングを行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A3148282AC15E34
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時頃に急性心筋梗塞の患者が救命救急センターに入室した。入室後、点滴のオーダー変更があり、6時の抗生剤の点滴が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1C155B994E5A01
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジェノトロピンゴークイック注用12mgのところに5.3mgを調剤した(院外薬局の事例)。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8D02548D2500A3D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始4分後、技士長より血流量が60mL/minのままの指摘を受け、確認した所血流自動ボタンの入れ忘れに気が...