事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
78件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9678C71779053C4E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院緊急処方で「ピモベンダン錠1.25mg 1錠 分2：朝夕食後 7日分」とあり、1錠を分2服用のため1回量0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H111375E92E9DF322
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
報告者は当日、処方せんを疑義照会ならびに修正する係であった。病棟より、薬剤部窓口に患者の「パンビタン末」の退院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45840677B0EB6938
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エンシュアリキッド、バニラ１日１缶、コーヒー１日１缶、ストロベリー１日１缶、１日１回３日分と処方されていた。本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29B7716D5DF3D2C6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方せん鑑査間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66C266FAFB386C14
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
テビケイ錠は30錠のボトル製剤なので、調剤時には鑑査を行いやすいように5錠ずつに分けて鑑査に回している。調剤時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FF9E91FEB98F602
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルケラン調製時に補液の生理食塩液250mLより150mL抜かなければならなかったが、抜くのを忘れて調製したも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D56F70009E255CF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日の日勤者が患者の連絡先に電話し事情を説明。患者宅に患者の薬剤を届け対処した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DBB6BEAD7DE8869
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前、臨時処方を調剤。ロトリガ粒状カプセル２ｇ、７包を調剤しなければならないところ、ロトリガ粒状カプセル２ｇ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H720F0F39794AB242
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期薬の監査者が錠剤分包機レニベース5mgのカセットにレニベース2.5mgが混入していることを発見した。レニベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA039842234C13813
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３：３０頃、薬剤部にて当事者はフェロ・グラデュメット錠を調剤しなければいけないところ、間違えてフェロミア錠の...
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